Veritas Civile: Correio Forense - Plano de Saúde é condenado por negar cobertura de cirurgia de próstata

sábado, 16 de março de 2013

Correio Forense - Plano de Saúde é condenado por negar cobertura de cirurgia de próstata - Direito Civil

15-03-2013 08:00
Plano de Saúde é condenado por negar cobertura de cirurgia de próstata

A juíza da 17ª Vara Cível de Brasília condenou a Geap a reparar o dano moral fixado em R$ 8.000,00 por negativa de cobertura de cirurgia de próstata de que necessitava o segurado. O autor alegou que foi diagnosticado com hiperplasia prostática benigna e foi constatada a necessidade de cirurgia, mas houve recusa da Geap, que também se recusou a apresentar a justificativa por escrito, mas verbalmente afirmou que não haver evidência que o procedimento solicitado seria benéfico. O caso acabou evoluindo para neoplasia maligna da próstata.

A Geap argumentou que a cirurgia do autor é eletiva e não de urgência, que não negou os materiais solicitados, mas apenas realizou seu mecanismo de regulação, que não há evidências científicas para utilização de plasma, que o procedimento não está no rol da ANS, que não houve dano moral, pois as cláusulas contratuais foram cumpridas e que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

A juíza decidiu que “a controvérsia nos autos se restringe à cobertura do procedimento com utilização de plasma Button, única questão de que se ocupou a ré em sua contestação. Afirma a ré que a utilização desse 'insumo' é experimental e não consta do rol da ANS, por isso, não tem cobertura contratual. Porém, a ré não apontou nenhuma cláusula contratual de exclusão expressa. (...) Os documentos anexados aos autos pela ré são insuficientes para demonstrar que o procedimento solicitado pelo médico assistente e já realizado não tenha cobertura contratual, portanto, ela não se desincumbiu de seu ônus processual, razão pela qual o pedido é procedente”. Quanto ao exame do pedido de reparação por dano moral a juiza entendeu que “neste caso o pedido de reparação por dano moral decorre do sofrimento causado pela negativa de cobertura do tratamento de que necessitava o autor. (...) Nesse contexto e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e considerando ainda, que se trata de manutenção indevida de restrição, por um curto período (três meses) e que a quitação da dívida se deu com um ano, sete meses e cinco dias de atraso, pelo valor nominal e com desconto, fixo o valor da indenização em R$ 8.000,00”. Processo :2012.01.1.172334-7

Fonte: TJDF

A Justiça do Direito Online