Veritas Civile: Correio Forense - Plano de Saúde é condenado por negar custeio de cirurgia de emergência

segunda-feira, 25 de março de 2013

Correio Forense - Plano de Saúde é condenado por negar custeio de cirurgia de emergência - Direito Civil

24-03-2013 16:00
Plano de Saúde é condenado por negar custeio de cirurgia de emergência

A Juíza de Direito Substituta da 11ª Vara Cível de Brasília condenou a Unimed Brasília a pagar a segurada o montante de R$ 4.511,46, por negativa de atendimento de emergência, e a custear cirurgia denominada histeroscopia cirúrgica.

A paciente narrou que em janeiro de 2011 precisou ser atendida de emergência pela Unimed em Fortaleza em virtude de sangramento vaginal e fortes dores na região uterina, vindo a sofrer uma cirurgia. A Unimed de Brasília, á qual é conveniada, se recusou a acobertar estas despesas médicas, as quais, por isso, foram pagas por ela própria.
A Unimed Brasília asseverou que o valor pago pela autora pelo atendimento de urgência/emergência deve ser mesmo reembolsado. Todavia, os valores pagos pela cirurgia não seguem a mesma sorte, pois não se trataram de procedimento de urgência/emergência, única hipótese em que despesas médicas realizadas fora do Distrito Federal seriam asseguradas pela ré, já que o plano de saúde da autora é de cobertura restrita ao DF. A juíza decidiu que “pelo o que há nos autos, chega-se à conclusão de que não só o atendimento médico no pronto-socorro dispensado à autora foi de emergência, mas também a cirurgia que a autora veio a sofrer três dias depois não deixou de se caracterizar como de emergência/urgência. (...) Para que a autora saísse do quadro agudo que apresentou (severa hemorragia vaginal), a cirurgia naquele momento se fez imprescindível. (...) Destarte, tanto as despesas do atendimento do pronto-socorro quanto as despesas da cirurgia da autora, devem ser ressarcidas pela ré". (...) A juíza negou a cobertura da biópsia, pois não se revestia da mesma urgência/emergência reconhecida nos outros procedimentos anteriores, devendo prevalecer, o que estabelece o contrato firmado entre as partes quanto ao plano de saúde da autora cobrir despesas médico-hospitalares apenas no âmbito do Distrito Federal. E com relação aos danos morais, a juíza decidiu que não houve demonstração no processo de que a ré tenha realmente feito a negativa da cobertura. Sendo assim, a autora não faz jus a danos morais.
Processo :2011.01.1.102500-6

Fonte: TJDF

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