Veritas Civile: Correio Forense - Plano vai cobrir cirurgia oftalmológica

sábado, 3 de novembro de 2012

Correio Forense - Plano vai cobrir cirurgia oftalmológica - Direito Civil

01-11-2012 05:00
Plano vai cobrir cirurgia oftalmológica

A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) determinou que a Unimed Uberaba autorize e arque com os custos de uma cirurgia oftalmológica, indicada para tratamento de hipermetropia de uma segurada. O plano de saúde havia recusado a cobertura, sob a alegação de que se tratava de uma cirurgia estética, não prevista no contrato.

M.M.A.A. é titular do plano de saúde desde novembro de 1997. Ela alega no processo que em agosto de 2010 seu oftalmologista indicou cirurgia para correção de hipermetropia, mas a Unimed informou que o procedimento não estava previsto no contrato.

Em junho de 2011, a juíza Régia Ferreira de Lima, da 3ª Vara Cível de Uberaba, determinou que o plano de saúde autorizasse e cobrisse a cirurgia.

Inconformada, a Unimed Uberaba recorreu ao Tribunal de Justiça, alegando que o contrato prevê cláusula de cobertura de consultas oftalmológicas “mas não cirurgia para fins estéticos”. Argumentou ainda que ofereceu à segurada a adaptação de seu plano de saúde, conforme estabelecido pela Resolução Normativa RN 64, de 2003, mas ela não teria se manifestado, confirmando tacitamente seu interesse em permanecer com o contrato nos moldes originais, que não prevê a cobertura de cirurgia corretiva de miopia e hipermetropia.

O desembargador Gutemberg da Mota e Silva, relator do recurso, afirmou que “o fato de a segurada ter optado por continuar com o plano de saúde antigo não o exclui da proteção da Lei 9.656/98, já que a opção de permanecer com o contrato antigo implicitamente o renovou, sendo abrangido pelas disposições da nova lei.”

Segundo o relator, a Lei 9.656/98 estabelece as hipóteses de responsabilidade obrigatória que todo plano de saúde deve conter, excluindo realmente os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Entretanto, “a doença oftalmológica da segurada se encontra listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID), com código H52.0, incluída na previsão de cobertura obrigatória estabelecida na citada lei”.

Assim, a cirurgia “deve ser coberta pelo plano de saúde, não havendo nenhuma justificativa para sua negativa.”

Os desembargadores Veiga de Oliveira e Mariângela Meyer concordaram com o relator.

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Processo: 0297566-13.2010.8.13.0701

Fonte: TJMG

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