Veritas Civile: Correio Forense - Plano de saúde deve cobrir despesas de paciente

quarta-feira, 3 de abril de 2013

Correio Forense - Plano de saúde deve cobrir despesas de paciente - Direito Civil

02-04-2013 12:00
Plano de saúde deve cobrir despesas de paciente

Por unanimidade, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso não acolheu recurso da cooperativa de trabalho médico Unimed Cuiabá, que pretendia reformar decisão de Primeiro Grau proferida dos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização Por Danos Materiais e Morais ajuizada por um paciente. Em Primeira Instância, o Juízo deferiu os efeitos da tutela liminar pleiteada, determinando à empresa que autorizasse e disponibilizasse, em 72h, a cobertura das despesas e execução dos procedimentos cirúrgicos no paciente, assim como os demais procedimentos necessários decorrentes do tratamento de saúde, sob pena de multa diária de R$ 10 mil (Agravo de Instrumento nº 110507/2012).

“Demonstrada nos autos a situação de necessidade de realização de exames e procedimentos médicos de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde em razão de estar acometido da patologia de Andenocarcinoma (câncer de próstata), afigura-se escorreita a decisão que lhe concedeu a tutela para determinar à ré/agravante a disponibilização dos procedimentos necessários ao tratamento da sua patologia, uma vez que previsto o atendimento de urgência, tanto na cláusula objeto do contrato de prestação de serviços médicos, quanto no artigo 35-C da Lei Federal nº 9.656/98”, sustentaram os membros da referida câmara.

Consta dos autos que o paciente é usuário do plano de saúde familiar, como dependente, desde 26 de dezembro de 2007 e que o contrato prevê assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares em nível nacional. Entre 28 de março e 19 de abril de 2012, o paciente foi submetido a tratamento radioterápico, em virtude de um câncer de próstata e, conforme relatório médico, deveria manter o tratamento por mais tempo. O paciente solicitou à empresa a realização do procedimento, mas o pedido foi indeferido, sendo que a família bancou o custo do tratamento inicial, fixado em R$ 8.924.

Os autos trazem ainda que o paciente é idoso, aposentado, e não possui meios de arcar com o alto custo do tratamento que necessita para garantir sua saúde e, como a empresa continuava negando-se a realizar os procedimentos, foi ajuizada a presente ação, que objetivava a concessão da tutela antecipada para que fosse determinado à empresa de plano de saúde a cobertura das despesas e execução dos procedimentos clínicos (consultas, exames, cirurgias), que o paciente venha a necessitar no decorrer do seu tratamento, conforme pactuado no contrato de prestação de serviços.

A empresa alegou, sem êxito, que nos autos não restaram demonstrados os requisitos para concessão da tutela, pelo fato de o paciente não ter comprovado o direito de receber a cobertura do tratamento solicitado e fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, tampouco, o fundado receio de lesão ou dano potencial. A empresa argumentou ainda não haver previsão expressa no contrato quanto aos limites de atuação e cobertura e por isso não estaria obrigada a custear o procedimento pretendido pelo paciente. Ao final, pediu a reforma da decisão recorrida, liberando-a do ônus de custear os procedimentos pretendidos pelo paciente.

Sustentou a relatora, desembargadora Marilsen Andrade Addario, que o Juízo de Primeiro Grau observou de forma cristalina os requisitos necessários para o deferimento de tutela antecipada, nos termos estabelecidos no artigo 273 do Código de Processo Civil, visto que se trata de assunto emergencial de pessoa idosa (80 anos) acometida de mal grave, mostrando-se escorreita a prova inequívoca da verossimilhança e o dano irreparável ou de difícil reparação. O voto da relatora foi seguido pela desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas (primeira vogal) e pela desembargadora Clarice Claudino da Silva (segunda vogal). Confira aqui o acórdão referente a essa decisão.

Fonte: TJMT

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