Veritas Civile: Correio Forense - Cláusula contratual genérica não pode limitar direito do segurado ao reembolso

sábado, 19 de janeiro de 2013

Correio Forense - Cláusula contratual genérica não pode limitar direito do segurado ao reembolso - Direito Civil

18-01-2013 09:30
Cláusula contratual genérica não pode limitar direito do segurado ao reembolso

A 1ª Turma Recursal do TJDFT confirmou decisão do Juizado Cível do Riacho Fundo para condenar a Brasil Saúde Companhia de Seguros a reembolsar uma consumidora quanto à integralidade de um procedimento médico realizado.

Segundo os autos, a consumidora realizou procedimentos médicos com profissional autônomo, em rede não credenciada, mas abrangidos pela cobertura securitária da ré. No entanto, ao solicitar o reembolso devido, ante a apresentação do respectivo recibo, não teve de volta o valor total despendido, sendo informada pela ré do teor da cláusula 12 do contrato estabelecido pelas partes. A saber:

"12. Será garantido ao segurado titular o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e comprovadamente pagas por ele ou por seus dependentes segurados, de acordo com o plano de seguro contratado e a TRBS, quando o segurado utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede referenciada.

12.1 Os valores a serem reembolsados não têm nenhum vínculo com os preços negociados pelo segurado diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral."

Ao ratificar o entendimento do Juizado originário, a Turma afirma: "1. É dever do fornecedor informar, clara e precisamente, ao consumidor todos os termos do contrato, sob pena de ofender o direito de informação estabelecido no artigo 6º, III, do CDC. 2. Cláusula contratual genérica que apenas informa a existência de tabela (Tabela de Reembolso Brasilsaúde) que será utilizada para limitar o direito do segurado ao reembolso, o qual será parcial toda vez que se utilizar de profissional não credenciado ao plano de saúde, não tem aplicação. Na hipótese, para validar cláusula restritiva e prevalecer o pacta sunt servanda, necessário era informar ao consumidor qual o valor da unidade de serviço de reembolso (USR), bem como o percentual que será deduzido da quantia a restituir, antecipadamente. 3. Inexistindo informação prévia e clara à recorrida sobre a existência de restrição ao seu direito de reembolso, prevalece o valor integral do que pagou pelo tratamento médico, junto ao profissional não credenciado".

Em consequência, restou decidido que o valor a ser reembolsado à autora é aquele indicado no recibo juntado aos autos, qual seja R$ 5.580,00.

Processo: 2012 13 1 000464-0

Fonte: TJDF

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